循证医学简介（Introduction of Evidence Based Medicine， EBM）

EBM是指遵循科学证据的医学。其核心思想是医疗决策（即病人的处理，治疗指南和医疗政策的制定等）应在现有的最好的临床研究依据基础上作出，同时也重视结合个人的临床经验和病人的选择。加拿大著名临床流行病专家David Sackett 和他的同事将EBM定义为"慎重、准确而明智地应用当前可获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法"。也就是说，在临床实践中，对患者的治疗决策，都应建立在最新的客观的科学证据之上，临床医师的专业技能应与现代系统研究所获得的最佳证据及患者的意愿、利益有机结合，用以指导临床实践。 　　循证医学与传统医学有着重要的区别。传统医学模式多为经验医学，以个人经验为主，医生多根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上研究报告为根据处理病人，传统的描述性综述因其检索的文献欠系统欠完全，对文献的评价缺乏标准，评价欠严格 ，偏倚多。这使得其指导临床决策的科学性和实用性均不能得到保证，可能使一些真正有效的治疗方法长期不被临床采用，而一些实际无效甚至有害的疗法却长期广泛的应用于临床实践。循证医学的实践既重视个人临床经验又强调采用现有的最好的研究依据。因此，一位优秀的临床肾脏科医生应该既具备丰富的临床经验，又能依据当前的最佳科学证据确定诊疗措施，二者缺一不可。此外，在经验医学阶段，临床治疗研究多以经验与推论为基础，根据某一治疗方法对某些临床指标的作用（通常并不包括预后指标），或某些症状、体征的改善来推断疗效；而循证医学在评价治疗方法的有效性和安全性时，以病人的"预后"为指标，进行随机对照大样本临床研究。

循证肾脏病学 （Evidence-based nephrology）

循证肾脏病学是循证医学在肾脏病学中的应用，其核心思想即为肾脏科医师应审慎、准确地将目前可获得的以患者为中心的最佳科学证据应用于指导肾脏病的临床决策。 　　肾脏病学领域在使用循证医学的系统评价和Meta-分析等技术上的应用已在日益增多。1997年3月，Cochran肾脏病协作组（Cochrane Renal Group）成立，这一协作组旨在对肾脏病患者治疗有效性方面的证据进行系统分析。这一协作组是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）的50个系统评价组之一，主要致力于评价对肾脏病患者相关的治疗。此外，评价与肾脏病治疗方法有关的各类问题的解决方法，如药物治疗的副作用，也属于肾脏病专业组的研究范围。肾脏病专业组的主要论题包括：1）急性肾功衰2）慢性肾功衰3）肾移植4）肾血管性高血压5）高血压患者的肾脏疾患6）肾小球性疾病7）肾小管性疾病8）泌尿道感染9）肾结石。

循证肾脏病学的起源、发展与近况

肾脏病专业组（The Cochrane Renal Group）正式成立于1997年3月，其编辑部位于法国里昂，主编为Denis Fouque。其他编委包括：Ron Gansevoort,哥罗宁根，荷兰；Alison Macleod,亚伯丁，英国；Siu ka Mak,香港；Netar Mallick,曼彻斯特，英国；Guiseppe Remuzzi,柏加摩，意大利；Teut Risler,德国以及Charles Swainson,爱丁堡，英国。1998年1月1日肾脏病专业组已有来自16个国家的48名成员。Cochrane肾脏病专业组是Cochrane协作网（Cochrane Collaboration）的50个系统评价组之一[3]，旨在对肾脏病患者治疗有效性方面的证据进行系统分析。此外，评价与肾脏病治疗方法有关的各类问题的解决方法，如药物治疗的副作用，也属于肾脏病专业组的研究范围。肾脏病专业组的主要论题包括：1）急性肾功衰2）慢性肾功衰3）肾移植4）肾血管性高血压5）高血压患者的肾脏疾患6）肾小球性疾病7）肾小管性疾病8）泌尿道感染9）肾结石[3] 　　肾脏病专业组有15个已注册的关于系统评价的题目和8个系统评价的草案，其中3个草案已发表在Cochrane图书馆期刊的1998年第1卷。Cochrane肾脏病专业组进行系统评价的过程与其他专业组类似，即1）完成登记注册表格2）等待编委会批准（检查有无重复）[3]。在此要进行说明的是，除了由肾脏病发起的对可获得文献进行系统研究的常规活动外[10]，确认临床试验（RCTs）注册的另一途径是建立并维护肾脏病学领域RCTs的预期注册。这一工作的必要性是由Tognon和Mallick提出的 [7]。这一注册由隶属于Italian Society of Nephrology的The journal of Nephrology在1994年正式创立，它负责核准整个试验草案或由感兴趣的研究者提交的摘要。通过这一方法未发表和正在进行中的研究可以更方便地被加以确认，至少可以部分的减少发表偏倚的危险 [8]。3）准备草案，提交系统评价（第一轮）4）发表草案（Cochrane图书馆）5)完成并提交系统评价（第二轮）6）如果有必要，进行修正，做出最终的系统评价7）在CDSR上发表（Cochrane图书馆）8）定期更新系统评价 [3]。 　　目前在循证肾脏病学方面，已有关于膜性肾病、新月体性肾小球肾炎、微小病变性肾炎等多种肾脏疾病治疗方法的循证建议性文献发表。例如，发表在Kidney International 上的一篇关于微小病变性肾病治疗的循证建议中提出了各种情况下应采取的最佳治疗方案，这些治疗方案大多经过了临床随机对照试验，有较强的科学性和实用性[9]。作为Meta-分析在肾脏领域中的具体应用，我们可以来看一下慢性肾功衰患者采取低蛋白饮食以延缓肾功损害发展的例子。最近，Cochrane 图书馆上发表了一篇关于非糖尿病终末期肾脏病患者低蛋白饮食的综述(Cochrane Review)，这是Fouque D 等人在1999年10月23日对有关终末期肾脏病患者低蛋白饮食的系统评价所做出的修正。结果为：计算得到低蛋白饮食的OR值（Odds Ratio）为0.62，其95%可信区间（95% confidence interval）为0.46-0.83（P<0.001,peto odds ratio）。系统分析的结论为：在慢性肾功衰竭的患者中，与高蛋白饮食或不限蛋白饮食相比，采用低蛋白饮食确实可以减少肾脏死亡的发生（约减少40%），因此，应积极向患者推荐低蛋白饮食。然而，基于在慢性肾功衰竭患者中所做的其他营养学研究，推荐的蛋白质摄入量为0.6g/kg/天，能量摄入不少于35kcal/kg/天 [10]。 　　近年来，在肾脏病学领域，已有大量的系统分析应用于临床和科研，并发表了许多文章。这些已发表的文献将不断地发展和完善循证肾脏病学的概念。肾脏病学系统分析的设计和质量取决于技术技巧，也取决于有效的试验研究。在肾脏病学领域，进行高水平的系统分析可以有助于阐明某些有争议的疗法的治疗效果，也可以有助于设计一些肾脏病领域的新的研究方向[11]。

循证医学及循证肾脏病学的研究步骤和方法（Steps and Methods）

Rosenberg等人将循证医学的过程总结为以下四个步骤： 　　第一步，从临床实践中，发现有关肾脏疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题，确定问题所涉及的研究对象、采用的措施、可比较的方案、关心的临床结果以检索相关文献资料。 　　第二步，检索相关的、现有的最好的研究证据：对于临床问题，可以咨询上级医师、查询教科书、医学期刊及其相关电子出版物如Medline。目前有一些刊物或电子出版物刊登的文献资料已经过严格的评价，具有较好的真实性、可靠性和临床重要性，如美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC）、循证医学杂志、Cochrane Library、Best evidence 、Clinical evidence等。 　　第三步，评价证据的真实性、临床重要性：对于查询到的文献资料，临床医师应根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则进行严格评价，而不能盲目相信。 　　第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策：由于主管的病人与临床试验中病例存在性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征的差别，因此真实、可靠且临床价值的研究证据并不一定能直接应用于每一个医生主管的病人，医务人员必须结合临床专业知识、病人的具体情况、病人的选择进行综合考虑，作相应的调整。

系统评价的基本方法（methods of systematic review）

系统评价的基本过程是以某一具体临床问题（如疾病的治疗、诊断）为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量（Meta-分析）合成，得出综合可靠的结论。需要指出的是，Meta-分析也是一种系统评价方法，它是使用定量的方法将多个研究的结果合成为单一的数值，以此来进行评价的统计学方法。系统评价的步骤包括： 　　一、确立题目、制定系统评价计划书 　　二、收集文献 　　三、确定纳入和排除标准 　　四、评价文献 　　五、数据提取 　　六、统计学处理 　　七、敏感性分析 　　八、报告、解释系统评价的结果 　　九、更新系统评价

微小病变型肾病的治疗的循证建议（EB recommendation to minimal changes nephrosis）

微小病变型肾病（minimal changes nephrosis,MCN）是指以临床表现为单纯性肾病综合征，而光镜下肾小球基本正常为特点的一种肾小球疾病。临床上微小病变型肾病以儿童、青少年多发，常发生于1～6岁儿童。微小病变型肾病约占儿童原发肾病综合征的80%。儿童MCN治疗的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）已有广泛研究。根据来源于Medline搜索发现的英文文献及中文生物医学期刊数据库中的中文文献证据，可提出以下治疗方案建议： 　　首次发作的治疗建议：泼尼松60mg/m2/日（最大剂量80mg/日）4～6周（A级），然后间日予泼尼松40mg/m2 4～6周。 　　复发的治疗建议：对微小病变病患者治疗复发，应予泼尼松60mg/m2/日（最大剂量80mg/日）至尿蛋白阴性，再间日予泼尼松40mg/m24周。 　　频繁复发微小病变病的治疗建议：环磷酰胺或苯丁酸氮芥８周,反复复发的治疗用泼尼松;仅对症治疗（限钠，利尿剂）;长期间日予泼尼松和／或左旋咪唑. 　　激素依赖性微小病变病的治疗建议：予环磷酰胺2mg/kg/日12周或环孢素A6mg/kg/日（儿童），5mg/kg/日（成人），疗程尚不确定。 　　类固醇激素抵抗的微小病变型肾病的治疗建议：包括再次活检以排除局灶性硬化，环磷酰胺2mg/kg/d,共12周，或环孢素A6mg/kg/d（儿童）或5mg/kg/d（成人），使用时间不确定。 　　关于成人MCN的治疗，由于国外大样本随机试验亦极少，尚不能轻易得到推荐的治疗方案，故仍需进一步加以研究。