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华西医院心脏大血管外科胡佳副教授团队:弓上分支“烟囱+三明治”支架技术治疗MFS患者Bentall术后新发A型主动脉夹层



四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳副教授团队2016年10月在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery发表论文"Chimney and sandwich stent grafts for hybrid repair of type A dissection late after a Bentall for Marfan syndrome"(影响因子5.26)(长按下方二维码即可阅读原文)。



开放手术是治疗合并马凡综合征(Marfan syndrome,MFS)的主动脉疾病患者的有效方法。但对于既往有升主动脉置换手术史的MFS患者新发的Stanford A型主动脉夹层,传统的开胸手术需在深低温停循环下进行全主动脉弓置换,存在极高的围术期风险及术后死亡率。随着胸主动脉腔内修复技术(Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR)的革新,杂交手术为此类患者的治疗提供了新的选择。本文通过描述一例成功应用弓上分支“烟囱”及“三明治”支架技术治疗MFS患者Bentall术后新发急性A型主动脉夹层的病例,探讨关于此类患者的杂交手术经验。。。。。。四川大学华西医院心脏大血管外科胡佳副教授团队2016年10月在Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery发表论文"Chimney and sandwich stent grafts for hybrid repair of type A dissection late after a Bentall for Marfan syndrome"(影响因子5.26)(长按下方二维码即可阅读原文)。


患者为33岁男性,“持续性胸背部疼痛3天”入院,既往有明确MFS病史,Bentall术后10年。CT血管造影提示急性Stanford A型主动脉夹层(图1),初始破口位于主动脉弓,升主动脉远端、头臂干及左颈总动脉起始部、降主动脉全程受累。由于患者拒绝再次开胸手术,遂行颈部血管搭桥联合主动脉腔内修复手术治疗(图2A)。患者为左侧椎动脉优势型,首先经颈部小切口行左颈总动脉-左腋动脉人工血管(6mm Gore-Tex血管)植入术以保证左侧椎动脉血供。随后经右侧股动脉途径导入胸主动脉覆膜支架(28mm-24mm×15cm;Valiant Captiva;Medtronic)定位于降主动脉近端释放,定位于升主动脉人工血管导入另一枚主体覆膜支架(34mm×15cm;Valiant Captiva;Medtronic),暂不释放。其后,右侧肱动脉穿刺经头臂干导入两枚分支覆膜支架(10mm×80mm;Fluency® Plus;Bard),以“烟囱”技术与近端主体支架近段平行植入升主动脉人工血管;左颈总动脉穿刺导入两枚分支覆膜支架(12mm×80mm,10mm×80mm;Fluency® Plus;Bard),以“三明治”技术与近端主体支架远段平行植入降主动脉主体支架内。最后,经左侧肱动脉途径封堵左锁骨下动脉。手术顺利,术中造影提示主体及分支支架定位准确,成功封堵夹层初始破口,头臂干、左颈总动脉及颈部人工血管显影良好,主体支架重叠区存在少量III型内漏。术后5天及30天复查CT血管造影提示假腔封闭良好,主体支架及弓上分支血管均通畅,无移位、扭曲或成角,III型内漏明显减轻(图2B)。


本病例创新性应用杂交手术方式治疗MFS患者Bentall术后新发急性A型主动脉夹层,同期国内外文献未见同类报道。尽管TEVAR在MFS患者的治疗中尚存争议,但本病例避免了患者再次开胸及深低温停循环的风险,对此类患者不失为一种适宜的选择。本病例术后近期的随访结果显示,该手术是安全有效的,但中远期疗效仍有待密切的随访评估。


图1 患者术前CT血管造影图像显示初始破口位于弓部的A型主动脉夹层 A:横截面;B:矢状面;C:三维重建


图2 患者手术示意图及术后CT血管造影图像 A:患者杂交手术及“烟囱/三明治”支架示意图,I:近端横截面,II:远端横截面,红色:远端胸主动脉支架,紫色:近端胸主动脉支架,绿色:“烟囱”支架,黄色:“三明治”支架;B:患者术后5天及30天CT造影图像提示夹层原发破口完全封闭,“烟囱”、“三明治”支架及颈部人工血管通畅,黄色箭头指示弓上分支移植物,POD:术后天数,LCCA:左颈总动脉,LAA:左腋动脉


专家点评


舒畅教授:对于合并MFS的主动脉疾病患者,TEVAR的安全性及长期有效性尚存争议。由于支架径向支撑力容易对MFS患者脆弱的主动脉壁造成损伤,导致逆撕、支架源性新发破口等严重并发症,因而TEVAR在此类患者的应用中较为慎重。但随着新型器械和创新技术不断应用于临床,只要严格掌握适应症,合理制定手术方案,TEVAR治疗该类患者可取得良好的近中期效果。该案例中,传统开放手术风险高,且患者拒绝再次开胸手术,因而TEVAR不失为一种积极有效的尝试。同时,术者将近端主动脉支架及弓上分支血管支架的锚定区选择在原有Bentall手术人工血管及降主动脉覆膜支架内,最大限度地减轻了支架对主动脉管壁的损伤。有效重建弓上分支动脉,是TEVAR治疗主动脉弓部病变的关键。术者在本病例中合理采用了“烟囱”和“三明治”平行支架技术,达到了延长锚定区和重建弓部分支血管的目的。同时,术者通过颈部小切口重建左锁骨下动脉,有效保证了左侧优势型椎动脉的血供。总之,作者在临床实践中进行了一次成功的开创性研究。随着TEVAR技术的不断革新,未来主动脉完全腔内治疗有望成为现实。



舒畅教授,国家一级主任医师、博士生导师,中央保健会诊专家。现任中国医学科学院阜外医院血管外科中心主任,国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会主任委员,国家血管外科质控专家组组长,国际血管联盟前任副主席,国际静脉联盟中国分会候任会长,外周动脉疾病泛大西洋协作组(TASC)标准委员会委员,美国血管外科学会(SVS)国际委员,被美国斯坦福大学医学院、耶鲁大学医学院、香港大学医学院等六所国际知名大学聘为客座教授。以主动脉夹层、主动脉瘤等大血管疾病为临床工作重点,率先在国内开展“烟囱”和“开窗”技术,微创修复累及主动脉弓部血管的复杂主动脉疾病。受邀赴15个国家进行手术演示140余台,多次为国际性会议作手术直播演示和大会报告,为16个国家培训专科医师150余人次。以大血管疾病的临床和基础研究为课题主要方向,主持国家自然科学基金、北京市科技计划重点专项、中国医学科学院重大协同创新工程等多项科研项目。以第一作者、通讯作者在国内外期刊发表论文百余篇,其中SCI收录30余篇。获国家发明专利三项,以第一完成人获省部级一等奖、三等奖各一项,获国际血管联盟大会奖、湖南医学科技奖等科技成果类奖项10余项。培养博士和硕士研究生50余人。


作者投稿心得


微创化是当代外科治疗的发展趋势。本团队在前期夯实主动脉疾病开放手术和腔内治疗的基础上,紧跟腔内修复技术的国际前沿,在临床治疗中不断践行主动脉疾病“完全腔内修复”和“全程修复”的理念。通过精心设计个体化手术方案,探索和创新手术技术,以期获得更佳的主动脉重塑及远期预后。近年来本团队成功开展大量危重主动脉疾病的微创杂交手术治疗,取得了多项开创性研究成果。本案例是针对MFS这一既往腔内修复治疗禁区的一次突破性尝试,通过杂交手术及平行分支支架技术治疗MFS患者Bentall术后A型主动脉夹层,获得了较为满意的疗效。


通信作者



胡佳副教授,四川大学华西医院心脏大血管外科副主任、博士生导师,亚洲心胸血管外科医师协会常务会员,亚洲瓣膜病外科学会中国分会委员,国家心血管病中心微创心血管外科专委会委员,中国医师协会心血管外科分会青年委员,四川省胸心血管外科专委会青年委员会副主任委员,四川省学科技术带头人后备人选。2014年中华医学会胸心外科分会“新秀奖”、2015年中国医师协会心血管外科分会优秀青年医师最高奖“杏林奖”获得者,2016年四川大学华西医院“五·四”青年榜样。主要从事心脏大血管外科临床医疗工作,在各类成人心脏外科复杂重症疾病诊治、微创心脏瓣膜外科、房颤外科和冠心病外科治疗方面经验丰富;同时致力于新技术的探索和实施,在各类主动脉疾病的微创腔内修复治疗方面处于国际先进水平。目前已成功开展大量危重主动脉疾病的微创杂交手术治疗,疗效满意。


团队简介


 胡佳副教授团队简介 


胡佳副教授团队依托于四川大学华西医院心脏大血管外科,在主动脉疾病的诊治、心脏瓣膜疾病外科治疗、冠状动脉旁路移植术后静脉桥再狭窄的防治等临床及基础研究方面具有丰富的经验。近三年来,团队共承担国家自然科学基金项目4项,四川省科技计划项目4项,四川大学华西医院横向课题2项。本团队在主动脉疾病的外科治疗方面具有较高造诣,能够熟练完成各类主动脉开放及介入手术,包括保留主动脉瓣的主动脉根部置换术、胸主动脉腔内修复术等。近年来团队一直致力于探索和改进主动脉夹层治疗的新技术,包括国际首例利用“烟囱”及“三明治”支架技术治疗马凡综合征患者 Bentall术后新发急性Stanford A 型主动脉夹层(TAAD),西南地区首例开放手术+血管腔内修复的杂交手术治疗TAAD,西南地区首例“无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉”覆膜支架“多开窗”技术微创全腔内修复治疗TAAD。2018 年本团队在国际上率先提出“逆向分期杂交手术治疗复杂性钝性外伤性胸主动脉损伤”的治疗理念,相关文章发表于Journal of Vascular Surgery。2019年在国内外首次成功应用国产多层密网支架一期全程修复TAAD远端残余夹层,该术式揭开了主动脉夹层全腔内修复的序幕。同时,本团队创新性地应用CT三维重建技术和彩色多普勒测速技术,对主动脉夹层真假腔进行流量/压强/应力等血流动力学分析,以期探究影响主动脉夹层预后的相关因素,已取得初步研究成果,获得国内外相关领域专家的认可。



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本文编辑:雷 芳

本文排版:陈红梅 张洪雪


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