华西医学期刊出版社
标题
  • 标题
  • 作者
  • 关键词
  • 摘要
高级搜索

四川大学华西医院重症医学科康焰教授团队:急性呼吸窘迫综合征患者早期病理生理导向的气道压力释放通气研究

四川大学华西医院重症医学科康焰教授率呼吸治疗团队2017年9月发表于Intensive Care Medicine(影响因子:18.967)的文章“Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome”(点击下方二维码即可阅读原文)。



机械通气是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)重要的救治措施,然而机械通气不恰当也会引起和(或)加重肺损伤。针对个体ARDS患者,迄今为止很难确定合适安全的潮气量和呼气末正压(PEEP)水平。自2000年ARDS小潮气量肺保护性通气策略提出以来,虽然ARDS肺保护性通气理念不断更新发展,从高PEEP、肺复张、肌松剂、俯卧位、驱动压到跨肺压,ARDS病死率并无明显降低,尤其是重度ARDS病死率仍高达40%~50%。近年发展的气道压力释放通气模式(APRV)可以允许患者在较高压力(Phigh)水平上自主呼吸,气道内压力间断、短暂地释放至另一较低压力水平(Plow)。动物实验研究表明,APRV较小潮气量肺保护性通气能有效改善氧合,促进塌陷肺泡复张,恢复肺通气的均一性,减轻肺损伤。目前关于APRV应用于ARDS的临床研究较少,样本量小,以回顾性研究为主,主流认为APRV作为ARDS挽救治疗措施,且APRV通气参数设置方法差异较大,临床研究结论尚存在争议.


本研究结合ARDS病理生理和机械通气目标,创新开发了早期病理生理导向的改良APRV通气方案。方案以安全、较高的吸气相压力,生理呼气末跨肺压水平,短暂合适的压力释放时间,较慢合理的释放频率,调控气道高压相上适度的自主呼吸水平为核心,实现ARDS生理性通气目标:安全较高的气道压力、延长的高压时相以及适度的自主呼吸,既充分复张塌陷肺泡,改善气体均匀分布,又避免正常肺泡过度牵张;短暂合适的压力释放时间,允许释放部分气体肺容积,以预防肺泡发生陷闭,同时联合调整释放频率和自主呼吸水平,以满足二氧化碳清除和改善患者舒适度;最终实现肺泡复张-牵张平衡,维持肺泡稳定开放状态,恢复ARDS肺内气体分布均一性(图1、2)。本研究证明:基于病理生理导向的APRV通气方案较目前经典小潮气量肺保护性通气策略,显著改善ARDS患者的肺功能,减少镇痛镇静药物使用剂量,有效缩短机械通气时间,改善患者预后(表1)。该研究为ARDS机械通气患者提供了一种更完善的肺保护性通气策略,将为普及推广APRV在ARDS患者早期应用提供理论依据,有望进一步改善ARDS机械通气患者的预后。


图1 APRV组和LTV组患者基线和入组后第1、2、3、7天呼吸和血液动力学参数以及镇痛镇静使用情况比较。数据以均数(实心符号)和标准误(须线)表示。采用重复测量方差分析得到P值。A 平台压; b平均气道压力; c 呼吸系统顺应性;d PaO2/FiO2;e 心率;f 平均动脉压;g 去甲肾上腺素平均剂量;h RASS评分;I 芬太尼平均剂量;j 咪达唑仑平均剂量;k 丙泊酚平均剂量。两组间各时间点的数据均采用后Student t 检测。Delta示双侧P<0.05


图2 APRV组和LTV组患者入组28天期间无需辅助呼吸比较


表1 APRV组和LTV组患者主要结局指标比较

引用本文:Zhou YF, Jin XD, Lv YX, et al. Early application of airway pressure release ventilation may reduce the duration of mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. Intensive Care Med, 2017, 43(11): 1648-1659. doi: 10.1007/s00134-017-4912-z.


专家点评


国际知名重症专家Eduardo Mireles-Cabodevila发表述评,分析了APRV在ARDS的应用现状及争议,对本研究给予了高度评价,认为研究方法报告清楚,尤其是APRV通气方案定义明确、思路清晰,是迄今APRV应用于ARDS患者的最佳通气方案;是近年来,关于APRV在ARDS的应用,首次提供的最佳证据,推进了该领域工作。同时结合目前文献,从生理学和技术问题两个层面剖析了本项研究:探讨关于APRV通气过程中的跨肺压监测、呼吸机品牌性能以及小潮气量肺保护性通气的PEEP、镇痛镇静进一步优化等问题,尚需继续探索研究;鉴于在APRV通气过程中,呼吸治疗师依据ARDS患者自主通气目标联合滴定机械通气参数和镇痛镇静药物剂量,对华西呼吸治疗师临床工作给予高度赞扬。Eduardo Mireles-Cabodevila也同时指出,本研究是一项单中心、小样本、方案设计非常严谨的研究,但是尚需要多中心、大样本、随机对照研究进一步证实,才能考虑将APRV作为ARDS患者的标准治疗。

本专家述评详情参见:

http://jtd.amegroups.com/article/view/20455/15920



Eduardo Mireles-Cabodevila:现就职于美国俄亥俄州克利夫兰诊所,重症医学科主任,临床模拟高级技能培训中心主任,在ARDS、呼吸衰竭、机械通气等重症领域享有国际声誉。


作者投稿心得


Intensive Care Medicine(ICM)是国际重症领域的顶级期刊杂志,该期刊对论文的创新性和可靠性有较高的要求,对首次在该期刊发表研究的团队,主编和责任编辑会与研究团队进行视频讨论。该期刊的审稿专家较多,对创新性工作会提出较多质疑,需要多次反复讨论修改,本文的修改意见和问题多达一百余条,均需要逐一回复。同时论文的语言和格式的要求也非常严格。另外研究数据需要完整记录、保存,以便后期整理提供支持材料。


本项研究入选2017年度欧洲危重症医学会年会特邀专题报告,受到国际同仁高度评价,同期全文在ICM期刊在线发表,年下载率超过18000次,被引指数37,被评为2017年度ICM最佳论文,并被推荐入选F1000prime数据库。机械通气模式固然重要,但是用得好,疗效才能好(Better use, better outcome!)。该项单中心随机对照临床研究初探了早期病理生理导向的APRV通气方案在ARDS患者中的疗效,尚需大样本多中心研究进一步证实,研究团队正在组织开展多中心研究进一步深入探索和验证该方案的疗效。


通信作者



康焰,四川大学华西医院重症医学科主任,教授/主任医师,博士生导师。现任中华医学会重症医学分会副主任委员、中国医师协会重症医学医师分会常委、中国病理生理暨危重病医学会常委;国家重症医学质控中心及中国重症医学质量控制中心委员;四川省医学会重症医学专业委员会主任委员、四川省医师协会重症医师专科委员会主任委员、四川省重症医学质量控制中心主任。四川省委/省政府授予的“四川省卫生计生领军人才”、“四川省学术和技术带头人”及“四川省卫生厅学术技术带头人”。中华医学会重症医师资质培训委员会委员、资质培训班授课专家。《中华危重病急救医学》、《中国呼吸与危重监护杂志》、《美国感染性疾病学会杂志IDSA(中文版)》及《Critical Care Medicine(中文版)》编委。在科研项目方面,康焰承担了国家自然科学基金,四川省卫生厅课题、四川省科技支撑项目课题及北京市科委重点课题等。获发明专利多项。曾获“亚洲医院管理金奖”、“中华医学科技二等奖”、“四川省科技进步一等奖”。近5年发表SCI、MEDLINE及统计源期刊论文逾百篇,影响因子超过120分。


共同第一作者



周永方四川大学华西医院重症医学科首届呼吸治疗师,副主任技师, 在读博士。2004年毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗与危重监护专业,毕业后留院一直从事呼吸支持医疗、教学、科研工作。熟练掌握呼吸支持治疗系列技术、机械通气病人镇痛镇静治疗等。发表论文十余篇,其中以第一作者在Critical careIntensive Care Medicine期刊发表SCI论文2篇,承担、参加四川省科技厅、省卫建委及横向课题近十项,发明专利4项,参编著作4部。2018年5月至今赴美国梅奥医学中心学习。


共同第一作者



金晓东教授,主任医师。四川大学华西医院重症医学科副主任兼党支部书记,外科ICU病区主任。中华医学会重症医学分会青年委员,中华医学会创伤学分会委员,中华医学会急诊医学分会灾难学组委员,中国研究型医院胰腺学组委员,四川省医学会重症学会创伤分会副主任委员,四川省医学会灾害分会副主任委员,WHO中国国际医疗救援队副队长,在国内外期刊杂志上发表论文20多篇,作为副主编参编人民卫生出版社教材2本,承担十一五国家科技重大专项课题1项、卫生厅课题2项、横向课题2项、国家级继续培训教育项目2项。主力参加了5.12汶川地震伤员救治工作,担任6.5成都公交车时间伤员医疗救治小组组长,受国家卫健委直接委派参与了彝良地震、尼泊尔地震、九寨沟地震、江苏昆山爆炸、云南昆明暴恐事件的应急医疗救治工作。荣获四川省五一劳动奖章、四川省优秀共产党员、中国医师奖、成都市青年岗位能手等称号。


团队简介

四川大学华西医院呼吸治疗团队


自2004年以来,康焰教授组建了国内首批专业培养的呼吸治疗团队,建立了国内呼吸支持治疗中心及培训基地。四川大学华西医院呼吸治疗团队长期从事重症患者呼吸支持与呼吸功能康复的临床及应用基础研究,建立了规范的呼吸支持和呼吸监测技术体系,开展了系列与国际接轨、系统化的基础与高级呼吸支持技术。团队历时15年,基于科室重视“临床出科研,科研促临床”的建设理念,取得了多项创新成果,承担国家自然科学基金、四川省科技厅、卫计委以及横向课题10余项;发表论文20余篇,其中SCI论文10余篇;多次参加编写学术指南和专著;获得专利10余项,其中3项专利已成功转化实施;多次受邀在国际、国内会议上进行成果汇报,研究成果受到国内、国际同行广泛关注,被国际重症镇痛镇静、机械通气指南引用。培养呼吸治疗专业人才包括本科生、硕士与博士研究生数百名,每年接受大量进修呼吸治疗师和重症进修医师,对其进行系统的呼吸支持技术专项培训;每年定期举办学术会议、机械通气、镇痛镇静、气道管理等培训班,普及推广呼吸支持治疗技术;团队成员前往美国梅奥医学中心学习交流,建立了密切的合作关系,不断创新发展呼吸支持技术,在国内外享有较高声誉。



版权声明:华西微家倡导尊重和保护知识产权。欢迎转载、引用,但需取得本平台授权。如您对文章内容版权存疑,请致电028-85422587,我们会与您及时沟通处理。本站内容及图片仅供参考、学习使用,不为盈利且不作为诊断、医疗根据。


本文编辑:张世雯

本文排版:陈红梅 张洪雪

Format

Content