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四川大学华西医院消化内科唐承薇教授团队:心脏射频消融术后上消化道出血



四川大学华西医院消化内科唐承薇教授团队于2018年6月在Gastroenterology(影响因子:20.773)发表文章“A case with upper gastrointestinal bleeding after radiofrequency catheter ablation”(点击下方二维码即可阅读原文)。



本文报道了一例心脏射频消融术后罕见原因引起的急性上消化道出血。


患者因数小时前少量呕血入院,最近1周间断出现低热和头晕。16天前患者因难治性心房颤动接受经导管射频消融治疗,术后规律服用华法林,但未监测凝血酶原时间(prothrombin time, PT)和国际标准化比值(international normalized ratio, INR)。入院后实验室检查提示中度贫血,PT和INR明显延长,肝肾功能在正常范围。接诊医生考虑消化道出血与抗凝药物过量相关,因此停用华法林,给予维生素K1拮抗和质子泵抑制剂抑酸治疗,但患者仍反复呕吐鲜红色血液,血红蛋白进行性下降,考虑存在活动性出血,急诊上消化道内镜检查发现食管前壁缺损伴渗血。胸部增强CT显示造影剂从左下肺静脉外漏至食管,结合患者心脏射频消融手术史,考虑存在肺静脉-食管瘘,立即行急诊开胸探查术,术中发现左下肺静脉和食管前壁存在长约10mm和15mm瘘口,给予手术修补和抗感染后,患者顺利康复出院。


经查阅文献,心房-食管瘘是心脏射频消融术后的罕见并发症,死亡率高达71%~84%,与术中肺静脉隔离时损伤食管相关,一般可出现发热、消化道出血和神经系统症状等非特异性临床表现,早期诊断以及与其他疾病鉴别较为困难。本文首次在国际上报道射频消融术后肺静脉-食管瘘,其临床特点有待更多病例积累。该并发症一旦明确,急诊开胸手术是挽救生命的唯一有效治疗手段。


专家点评


刘苓:随着心脏介入诊疗技术的蓬勃发展,经导管射频消融治疗各种类型心律失常已经广泛应用于临床。射频消融过程中产生的热量,可能损伤毗邻的食管黏膜,在胃酸和蛋白酶的作用下,导致食管糜烂、溃疡、穿孔甚至心脏/血管-食管瘘,根据文献报道,射频消融术后的食管损伤并未引起充分重视,所报道的发生率可能只是冰山一角。在未来临床诊疗中,消化和心血管专科医师可以通过合作,明确射频消融术后食管损伤的发生率,识别导致并发症的危险因素,并通过术前筛查、术中监测、术后预防的综合措施减少食管损伤尤其是致死性并发症的发生率。


上消化道出血是消化内科的常见疾病,多种出血原因给诊断增加难度。本文报道的肺静脉-食管瘘病例给我们的启示是,重视对患者病史的追溯和临床表现的综合判断,及时调整诊断和鉴别诊断思路。房颤患者绝大部分都会接受抗凝治疗,一旦出现消化道出血,除了考虑与抗凝药物相关,还要综合分析判断是否存在其他可能性,避免陷入惯性思维。另一方面,急诊内镜检查对于明确出血原因具有重要的诊断价值,但对于本例患者而言,消化内镜检查可能导致空气栓塞,属于相对禁忌,如考虑到血管-消化道瘘可能性,应优先选择增强CT检查。



刘苓,四川大学华西医院消化内科副教授、博士。中华医学会消化病学分会青年委员;中华医学会消化病学分会整合医学协作组委员;中华医学会消化病学分会微生态协作组委员;中华医学会消化病学分会专科建设与医学人文协作组委员;四川省医学会消化专委会委员。


作者投稿心得


本文发表在消化领域顶级杂志Gastroenterology的“Clinical Challenges and Images in GI”版块,该版块主要发表临床疑难病案。刊发在此版块的临床病例需资料齐全、诊断明确(一般为病理或手术确诊),对文字表达和图片质量要求高。写作过程中需要高度凝练文字,真有惜墨如金的感受;提供的图片也需要质量高,简要描述及示意关键病变。第一部分需要提出临床问题,角度要恰当;第二部分揭晓答案,应层次分明地反映作者诊疗思路及该案例的新颖、独到之处。


作者介绍


邰阳博士为该文的第一作者,唐承薇教授为通讯作者,华西医院消化内科胡兵教授、王玉芳教授为数据收集和文章撰写提供了大力支持。


通信作者



唐承薇,消化病学专家,现任四川大学华西医院教授、主任医师,博士生导师,学科主任。1983年毕业于华西医科大学,1996年获荷兰莱顿大学医学博士学位。获得国家杰出青年基金,国家百千万人才工程一层次专家、全国先进医疗工作者、国之名医-卓越建树及教育部宝钢优秀教师等荣誉。是中华医学会消化分会候任主委、亚太消化病学会常委、全国规划教材《内科学》副主编。四川省消化内科质控中心主任;成都市消化专委会主任委员。是中国共产党第十六次代表大会代表,国家有突出贡献中青年专家,四川省学术和技术带头人。在医疗、教学、科研、学科发展等方面不断进取,将在胃肠多肽、消化道免疫及微生态、消化系统肿瘤等基础研究的成果转化至临床实践,使肝硬化、急性重症胰腺炎、消化道出血及肿瘤患者大量获益,同行及患者口碑甚好;所带领的华西消化内科学科在国内学科排名多年稳居第一方阵,获得中华医学科技进步二等奖、四川省科技进步一等奖、云南省科技进步特等奖。


第一作者



邰阳,临床医学博士,在站博士后,四川大学华西医院消化疾病研究室。主要研究方向为肝纤维化与门静脉高压分子机制。参研多项国家自然科学基金及省部级课题。以第一作者/共同第一作者发表SCI论文5篇,多次在美国消化疾病周(DDW)、欧洲消化疾病周(UEGW)作口头报告或壁报交流,并荣获Travel Award。



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本文编辑:梁宗国

本文排版:陈红梅 张洪雪

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